中学　 ・高校

    　 　         　年    　　　　  組     　　　　 番

生 徒 氏 名 

 

証  明  書

　

上記の者、下記の通り診断したことを証明する。

　

１ （   ）

インフルエンザ

９  （   ）

咽頭結膜炎

２ （   ）

百日咳

10 （   ）

流行性角結膜炎

３ （   ）

麻疹

11 （   ）

流行性出血性結膜炎

４ （   ）

風疹

12 （   ）

伝染性紅斑

５ （   ）

水痘

13 （   ）

溶連菌感染症

６ （   ）

流行性耳下腺炎

14 （   ）

手足口病

７ （   ）

急性灰白髄炎

15 （   ）

マイコプラズマ肺炎

８ （   ）

ウィルス性肝炎

16 （   ）

その他

◆    レ 点はかかった病気です。

　

◆      これらの病気は、医師が登校可能を証明するまで、出席停止です。

　

上記の者、当院にて 平成       年      月       日より加療中でありましたが、診断の結果　

 平成       年      月       日 より登校して差し支え ないことを証明する。

 

                                         　                                                平成  　　 年    　月       日     

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

                                   病 院 名        

       　　　                

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                       医 師 名           　　  　　           印